The Atlantic: Această variabilă uitată este cheia pandemiei
Este ceva ciudat în legătură cu acest coronavirus pandemic. Chiar și după luni întregi de cercetare amplă de către întreaga comunitate științifică la nivel global, multe întrebări rămân încă fără răspuns, scrie Zeynep Tufekci într-un articol din The Atlantic .
???? „De ce, de exemplu, a fost așa o mare rată a mortalității în nordul Italiei, dar nu și în restul țării? Doar trei regiuni învecinate din nordul Italiei au înregistrat un număr de 25.000 de decese din numărul total de 36.000 la nivelul întregii țări; doar o singură regiune, Lombardia, a avut aproape 17.000 de decese. Aproape toate acestea s-au înregistrat în primele luni ale izbucnirii epidemiei. Ce s-a întâmplat în Guayaquil, Ecuador, în aprilie, când așa de mulți oameni au murit atât de repede încât corpurile lor au fost abandonate pe trotuare și pe străzi? De ce în primăvara anului 2020 doar atât de puține orașe au înregistrat un procent foarte mare din numărul total de decese la nivel global, în timp ce alte orașe cu o densitate a populației, climă, distribuție a vârstei și nivel de trafic similar au fost scutite? Ce putem cu adevărat să învățăm de la Suedia, proclamată ca un mare succes de către unii din cauza numărului scăzut de cazuri și decese în timp ce Europa experimentează acum un al doilea val, dar și ca fiind un mare eșec de către alții deoarece nu a introdus carantina și a înregistrat totuși rate crescute ale deceselor la începutul pandemiei? De ce previziunile atât de popularizate cu privire la o catastrofă în Japonia nu s-au adeverit? Și exemplele controversate ar putea continua.
Am auzit multe explicații cu privire la aceste traiectorii foarte diferite în ultimele nouă luni – climă, populație îmbătrânită, vitamina D, imunitate existentă, imunitate de grup – dar niciuna dintre ele nu explică sincronizarea sau dimensiunea acestor variații. Dar există un potențial, mod uitat de înțelegere a acestei pandemii care ne-ar putea ajuta să răspundem la aceste întrebări, să reorienteze multe dintre discuțiile aprinse de acum, dar în mod special, ne-ar putea ajuta să ținem sub control răspândirea COVID-19.
Până acum mulți oameni au auzit de R0 – numărul de bază de reproducere al unui patogen, o dimensiune de măsurare a gradului mediu de contagiozitate. Dar dacă nu ați citit jurnale științifice, nu ați auzit probabil de k, măsura dispersiei virusului. Definiția lui k este de stufoasă, dar este pur și simplu un mod de a ne întreba dacă un virus se răspândește în manieră constantă sau în explozii puternice, dacă o persoană infectează mai multe persoane, toate dintr-o dată. După nouă luni de culegere de informații epidemiologice, știm că este un patogen supradispersat, ceea ce înseamnă că are tendința de a se răspândi în pâlcuri, dar totuși acest mod de percepție nu a intrat pe deplin în modul nostru de a gândi cu privire la pandemie – sau la practicile noastre preventive.
Faimosul de acum R0 (pronunțat ca „r-naught”) este o dimensiune medie de măsurare a contagiozității unui patogen sau numărul mediu de persoane pasibile a se infecta după ce au fost expuse în fața unei persoane bolnave. Dacă o persoană infectează alte trei persoane, R0 este trei. Acest parametru a fost cercetat pe larg ca fiind factorul cheie în înțelegerea modului în care acționează pandemia. Presa de toate felurile a realizat o mulțime de materiale și filmulețe pentru a arăta acest lucru. Filme lăudate pentru acuratețe științifică cu privire la pandemie sunt elogiate pentru că au personaje care să explice despre „marele important” R0. Există panouri care monitorizează evoluția lui Ro în timp real, unde este deseori menționat drept R sau Rt, ca urmare a intervențiilor noastre. (Dacă oamenii poartă mască și se izolează sau imunitatea crește, o boală nu se mai răspândește la fel și de aici apare diferența între R0 și R).
Din nefericire, datele medii nu sunt întotdeauna folositoare pentru înțelegerea distribuției unui fenomen, mai ales dacă are un comportament cu mari variații. Dacă CEO al Amazon, Jeff Bezos intră într-un bar cu 100 de clienți obișnuiți, cifra medie a acelui bar va depăși aproape instantaneu suma de 1 miliard $. Dacă voi intra eu în acel bar, nu se vor schimba prea multe. În mod evident, cifra medie nu reprezintă acel număr folositor pentru înțelegerea distribuției bunăstării acelui bar sau modul prin care aceasta se poate schimba. Uneori cifra medie nu este mesajul. Dar dacă în bar se află o persoană infectată cu COVID-19 și barul este prost ventilat și cu mult zgomot, făcându-i pe oameni să vorbească tare și de aproape, aproape toate persoanele din încăpere ar putea să se infecteze – un model care a fost remarcat de multe ori de la începutul pandemiei, și care în mod similar nu este cuprins/reprezentat de R. De aici intervine dispersia.
Există incidente COVID-19 în care o singură persoană se pare că a infectat 80% sau chiar mai mult din persoanele aflate într-o încăpere în doar câteva ore. Dar, în alte situații, COVID-19 se pare că este surprinzător de puțin contagios. Supra dispersia și supra-răspândirea acestui virus fac obiectul cercetării la nivel mondial. Tot mai multe studii estimează că o majoritate de oameni infectați ar putea să nu infecteze nici măcar o persoană. O lucrare recentă a descoperit că în Hong Kong, unde s-au făcut testări masive și monitorizări ale contactelor, aproape 19% dintre cazuri au fost responsabile pentru 80% din transmiteri, în timp ce 69% dintre cazuri nu au infectat nicio altă persoană. Această descoperire nu este singulară: Multe alte studii efectuate de la început au arătat că procente scăzute de 10-20% de oameni infectați sunt responsabili pentru cam 80-90% din transmiteri, iar mulți alți oameni de abia îl transmit.
Acestă distribuție neechilibrată, asimetrică înseamnă că derularea unor evenimente marcate de ghinion și supra răspândire sau mulțimi, ar putea produce rezultate în mod dramatic diferite pentru țări care sunt altfel similare. Oamenii de știință au privit la nivel global toate acele evenimente de început, în care o persoană infectată vine într-o țară, și au descoperit că în unele locuri, aceste cazuri de import nu au produs nici decese și nici infectări, în timp ce în alte țări, acestea au generat izbucniri considerabile. Folosind analiza genetică, cercetătorii din Noua Zeelandă au analizat mai mult de jumătate dintre cazurile confirmate și au descoperit un număr incredibil de 277 de introduceri separate, în primele luni, dar și faptul că doar 19% dintre aceste introduceri au condus la un caz suplimentar. Un studiu recent arată că acest lucru ar putea fi adevărat pentru spații comune de locuit, cum ar fi casele de îngrijire, dar și că este nevoie de mai multe introduceri până la o reală izbucnire. Totuși, în Daegu, Coreea de Sud, doar o singură femeie, numită pacientul 31, a generat alte 5000 de cazuri cunoscute în cadrul unei comunități religioase.
Deloc surprinzător, SARS-CoV, formula anterioară a SARS-CoV-2 care a cauzat izbucnirea SARS din 2003, s-a dispersat în același fel. Cei mai mulți oameni infectați nu transmit, dar câteva evenimente cu super-răspândire au cauzat cele mai multe izbucniri ulterioare. MERS, un alt derivat al lui SARS, se pare că a fost la fel răspândit, dar din fericire, nu se transmite prea mult între oameni.
Acest tip de comportament, care alternează între a fi supercontagios și uneori chiar non-infecțios, este exact ceea ce surprinde k, și care se concentrează exact pe ceea ce R ascunde. Samuel Scarpino, profesor asistent de epidemiologie și sisteme complexe de la Northeastern, mi-a relatat că aceasta a fost o provocare uriașă, mai ales pentru sistemele de sănătate din țările occidentale unde cartea de joc a pandemiei a fost angrenată în direcția gripei – asta nu fără un motiv, căci pandemia de gripă este o reală amenințare. Cu toate acestea, gripa nu are totuși același tip de comportament tip ciorchine.
Ne putem gândi la diferite tipologii de boli cu tendințe determinate sau aleatoare: în prima, distribuția după izbucnire este oarecum lineară și previzibilă; în ultima, elementul aleator joacă un rol mult mai mare, iar previziunile sunt mult mai greu, dacă nu chiar imposibil de făcut.
În traiectoriile determinate, ne așteptăm ca ceea ce s-a întâmplat ieri să ne dea un fel de răspuns pentru ceea ce am putea aștepta la ziua de mâine. Fenomenul aleator, totuși nu operează la fel – introduceri similare nu generează și rezultate similare, iar lucrurile se pot răsturna aproape de la o stare la alta. Așa cum mi-a spus Scarpino, „boli cum ar fi gripa sunt oarecum determinate, iar R0 (cel vinovat) este cel care generează întreaga imagine (apropae imposibil de oprit până ce nu avem un vaccin)”. Asta nu este neapărat cazul pentru bolile cu suprarăspândire.
Natura și societatea sunt pline de astfel de fenomene dezechilibrate, dintre care despre unele se spune că funcționează după principiul Pareto, numit așa după sociologul Vilfredo Pareto. Incursiunea lui Pareto se mai numește uneori principiul 80/20 – 80% de rezultate de interes sunt cauzate de 20% de intrări(surse) – deși numerele nu trebuie să fie neapărat atât de riguroase. Mai degrabă, principiul Pareto merge pe ideea că un număr redus de evenimente sau persoane ar fi responsabil pentru majoritatea consecințelor. Acest lucru nu ar trebui să surprindă pe nimeni care a lucrat în sectorul servicii, de exemplu, unde un grup restrâns de clienți cu probleme poate genera aproape întregul surplus de muncă. În astfel de cazuri, eliminarea acelor clienți sau acordarea unor discount-uri serioase ar putea rezolva problema, dar dacă plângerile sunt distribuite uniform, atunci vor fi necesare strategii diferite. În mod similar, concentrarea doar asupra lui R, sau folosirea tipologiei gripei nu va fi neapărat o strategie de succes pentru o pandemie supradispersată.
Hitoshi Oshitani, membru al Grupului de lucru național COVID-19 din cadrul Ministerului Sănătății, Municii și bunăstării din Japonia și profesor la Universitatea Tohoku care mi-a spus că Japonia s-a concentrat asupra impactului suprarăspândirii încă de la început, compară abordarea țării sale cu acțiunea de a privi o pădure și a încerca să găsești pâlcurile și nu copacii. În timpul ăsta, el consideră că lumea occidentală a fost distrasă de copaci și s-a pierdut printre ei. Pentru a lupta eficient cu o boală cu super-răspândire, strategii trebuie să identifice mai întâi de ce are loc supra-răspândirea, după care trebuie să înțeleagă modul în care aceasta afectează totul, inclusiv metodele noastre de identificare a contactelor și regimurile de testare.
Ar putea fi mai multe motive pentru care un agent patogen se supra-răspândește. Febra galbenă se răspândește în principal prin intermediul țânțarului Aedes aegypti, dar până la descoperirea rolului insectei, transmiterea ei a chinuit mulți oameni de știință. Tuberculoza, se credea că era răspândită de picături la mică distanță până ce un set de experimente a demonstrat că era purtată de aer. Sunt multe necunoscute despre super-răspândirea SARS-CoV-2. S-ar putea crede că unii oameni sunt super-emitenți ai virusului, în sensul că răspândesc cu mult mai mult decât alții. La fel ca alte boli, tiparele de contact au în mod sigur un rol important: un politician în turneu de campanie sau un student într-un cămin reprezintă modalități diferite în care oamenii ar putea să se expună, prin comparație cu, să zicem, o persoană în vârstă care locuiește într-un mic azil. Totuși, luând în calcul nouă luni de date epidemiologice putem spune că avem indicii importante cu privire la unii factori.
În studiu după studiu, observăm că pâlcurile cu supra-răspândire de COVID-19 în mod aproape covârșitor apar în medii slab ventilate(aerisite) în care mai multe persoane se adună pentru mai mult timp – nunți, biserici, coruri, săli de sport, înmormântări, restaurante etc. – mai ales atunci când se vorbește tare sau când se cântă, fără mască. Pentru ca suprarăspândirea să aibă loc, este nevoie ca mai multe lucruri să se întâmple simultan, riscul nefiind egal pentru fiecare locație sau activitate, declara Muge Cevik, lector clinic în boli infecțioase și virologie medicală de la Universitatea din St. Andrews și co-autor al unui studiu recent cu privire la condiții de transmitere pentru COVID-19.
Cevik a identificat, „contact prelungit, ventilație slabă (proastă aerisire), o persoană foarte infectată și adunare de oameni” ca fiind elemente cheie pentru un eveniment de supra-răspândire. Super-răspândirea poate avea loc și în spații închise dincolo de limita de 2m, deoarece SARS-COV-19 agentul patogen cauzator de COVID-19 poate circula prin aer și se poate acumula, mai ales dacă ventilația este deficitară.
Având în vedere faptul că unii oameni infectează alte persoane înainte de a prezenta simptome sau când au simptome foarte ușoare sau chiar deloc, nu este întotdeauna posibil să știm dacă suntem noi înșine persoane cu nivel foarte ridicat de infectare. Nu știm nici dacă mai sunt factori ce urmează a fi descoperiți care influențează supra-răspândirea.
Dar nu trebuie să cunoaștem toți factorii necesari pentru producerea unui eveniment de supra-răspândire pentru a evita ceea ce pare să fie o condiție necesară de cele mai multe ori: multe persoane, mai ales în amplasamente interioare prost ventilate și mai ales nepurtarea măștii. Așa cum mi-a spus Natalie Dean, biostatician la Universitatea din Florida, având în vedere numerele uriașe asociate cu aceste pâlcuri, dacă le vizăm pe acestea ar fi ceva foarte eficient pentru reducerea cifrelor privind transmiterea.
Supra-dispersia ar trebui de asemenea, să confirme eforturile noastre de monitorizare și identificare a contactelor. De fapt, ar trebui să le răsturnăm. Chiar acum multe state sunt implicate în ceea ce se cheamă depistarea anticipativă a contactelor. De îndată ce o persoană infectată este identificată, încercăm să aflăm cu cine a interacționat astfel încât să putem avertiza, testa, izola și carantina aceste persoane potențial expuse. Dar asta nu este singura modalitate de a depista contactele. Și, din cauza supradispersării, nu întotdeauna efectul cel mai mare este acolo unde vine lovitura. În schimb, în multe cazuri, putem încerca să lucrăm invers să vedem cine a infectat primul subiectul.
Din cauza supra-răspândirii, cei mai mulți oameni vor fi infectați de cineva care a mai infectat și alte persoane, deoarece doar un procent redus de persoane infectează pe alții la un moment dat, în timp ce cei mai mulți infectează zero persoane sau poate doar una. Așa cum mi-a explicat Adam Kucharski, epidemiolog și autor al cărții „Regulile Contagierii”, dacă putem folosi depistarea retrospectivă a contactelor pentru a găsi persoana care a infectat pacientul, și apoi depistăm mai departe contactele persoanei infectate, vom găsi mult mai multe cazuri, prin comparație cu depistarea anticipativă a contactelor persoanei infectate, fapt ce va identifica doar potențiale expuneri, deoarece cele mai multe lanțuri mor de la sine.
Motivul importanței depistării retrospective este similar cu ceea ce sociologistul Scott L. Feld numea paradoxul prieteniei: Prietenii tăi, în medie, au mai mulți prieteni decât tine. (Îmi pare rău!) Este direct dacă privești nivelul de rețea. Prieteniile nu sunt distribuite în mod egal; unii oameni au o mulțiume de prieteni, iar cercul tău de prieteni include probabil și pe acei fluturi sociali(persoane sociabile) , deoarece nu se poate altfel, nu ? Ei sunt prieteni cu tine și cu alții. Iar acei fluturași sociali vor ridica numărul mediu de prieteni pe care prietenii tăi îl au prin comparație cu tine, o persoană obișnuită. (desigur, acest lucru nu este valabil pentru toți oamenii sociabili în sine, dar supradisperia înseamnă că sunt mai puțini). În mod similar, persoana infectată transmite boala ca un fluture social pandemic: numărul mediu de oameni pe care îl infectează va fi mult mai mare decât mare parte a populației, care va transmite boala mult mai puțin. Într-adevăr așa cum arată matematic, Kucharski și co-autorii cărții, supra-dispersia înseamnă că „doar depistarea anticipativă poate în medie să identifice cel puțin un număr relativ mediu de infectări secundare (ex.R)”; prin contrast, „depistarea retrospectivă sporește acest număr maxim de indivizi monitorizați cu un factor de 2-3, deoarece indexul cazurilor derivă mult mai probabil din grupuri decât probabilitatea ca un caz să genereze grupuri (clustere)”.
Chiar și în cazul unei pandemii cu supra-dispersie, nu este lipsit de sens dacă facem și monitorizare anticipativă pentru a putea avertiza oameni, a-i testa, în cazul în care dispunem de resurse extra și capacitate de testare. Dar nu are sens să faci depistare anticipativă dacă nu aloci resurse suficiente depistării retrospective pentru a găsi grupurile ce cauzează atât de mult rău.
O altă consecință semnificativă a supradispersării este că reliefează importanța anumitor tipuri de teste rapide și ieftine. Să luăm în clacul actualul model de testare și monitorizare. În multe locuri, autoritățile de sănătate încearcă să depisteze și să găsească contacte ulterioare ale unei persoane infectate: orice persoană cu care au intrat în contact după ce s-au infectat. Apoi încearcă să le testeze pe toate cu teste scumpe, de durată, dar cu mare acuratețe (PCR ). Dar asta nu este neapărat cel mai bun mod atunci când grupurile(clusterele) sunt atât de importante în răspândirea bolii.
Testele PCR identifică segmente RNA ale coronaviruslui în mostrele nazale – ca și cum ar căuta semnul acestuia. Astfel de teste de diagnostic sunt măsurate din două dimensiuni diferite: sunt ele bune pentru identificarea oamenilor care nu sunt infectați (specificitate) și sunt bune pentru identificarea oamenilor care sunt infectați (sensibilitate)? Testele PCR sunt foarte bune pentru ambele dimensiuni. Totuși, testele PCR sunt în același timp lente și scumpe și necesită o pătrundere lungă și neplăcută a mostrei de test în nas la locul testării. Faptul că durează mult înseamnă că oamenii nu sunt informați rapid atunci când au nevoie. Și mai rău, testele PCR sunt responsabile și pentru faptul că pot descoperi rămășițe ale coronavirusului mult după ce o persoană nu mai este contagioasă, ceea ce poate însemna perioade de carantinare absolut nenecesare.
Între timp, cercetătorii au dovedit că testele rapide care sunt destul de precise pentru identificarea persoanelor care nu au boala, dar nu la fel de bune la identificarea indivizilor infectați, ne-ar putea ajuta să controlăm pandemia. Așa cum mi-a spus Dylan Morris, un candidat la doctorat în ecologie și biologie evoluționară de la Princeton, testele ieftine, cu sensibilitate redusă pot ajuta la reducerea pandemiei chiar dacă aceasta înseamnă reducerea dispersării, însă aceste teste sunt prețioase în sensul identificării clusterelor pe timpul supradispersării. Acest lucru este foarte folositor deoarece unele dintre aceste teste pot fi administrate prin salivă și alte metode non-invazive și pot fi distribuite și în afara facilităților medicale.
În cadrul unui regim de supra-dispersare, identificarea evenimentelor de transmitere (cineva a infectat pe altcineva) este mai important decât identificarea indivizilor infectați. Luați în calcul un individ infectat și următoarele sale 20 de contacte – oameni pe care i-a întâlnit după ce s-a infectat. Să zicem că testăm 10 dintre ei cu un test ieftin, rapid și avem rezultate într-o oră sau două. Acesta nu este un mod foarte bun pentru a determina exact cine este bolnav din cei 10, deoarece testele nu-i arată pe unii pozitivi, dar este bun pentru scopul nostru. Dacă fiecare este negativ, putem acționa ca și cum nimeni nu este infectat, deoarece testul este bun la descoperirea celor negativi. Cu toate acestea, în momentul în care descoperim câteva transmiteri, știm că putem avea un eveniment cu super-răspândire și putem spune la toți cei 20 să presupună că sunt infectați și să se auto-izoleze- dacă există una sau două transmiteri, sunt probabil și mai multe, exact din cauza comportamentului de tip cluster (grup). În funcție de vârstă și alți factori, putem testa acei oameni individual, folosind teste PCR, care punctează foarte clar cine este infectat, sau le putem spune să aștepte să vadă evoluția.
Scarpino mi-a spus că supra-dispersarea îmbunătățește de asemenea utilizarea altor metode cumulate, cum ar fi testarea apei reziduale, mai ales în așezări comune cum ar fi cămine sau aziluri, fapt ce ne permite să depistăm clustere fără a testa individual. Testarea apei reziduale are de asemenea o sensibilitate scăzută; ar putea să nu arate pozitivarea, dacă sunt puțini oameni infectați, dar este bine pentru scopurile de scanare a populației. Dacă testarea apei reziduale semnalează că nu prea sunt infecții, nu avem nevoie să testăm individual pentru a găsi chiar și ultimul caz posibil. Totuși, în momentul în care vedem semne ale unui cluster (grup), putem să izolăm rapid oamenii, fiecare separat, până ce avem rezultatele individuale în urma testării cu PCR, în funcție de situație.
Din păcate, până de curând, multe astfel de teste ieftine au fost susținute de agenții din SUA în parte din cauza faptului că erau preocupați de relativa lor lipsă de acuratețe în identificarea cazurilor pozitive prin comparație cu testele PCR – o grijă care a ratat utilitatea în rândul populației pentru acest patogen cu o supra răspândire specială.
Pentru a ne întoarce la misterele acestei pandemii, ce s-a întâmplat la început și ce a cauzat așa niște traiectorii diferite în locuri care altminteri sunt similare? De ce instrumentele nostre analitice – studii de caz, comparații între mai multe țări, nu ne-au oferit răspunsuri mai bune? Nu este deloc satisfăcător la nivel intelectual, dar din cauza supra-dispersării și a caracterului aleator, s-ar putea să nu avem un răspuns dincolo de faptul că acele regiuni crunt lovite, cel puțin la început, au avut pur și simplu ghinionul unor evenimente de supra-răspândire. Dar nu a fost doar noroc: populațiile dense, cetățenii în vârstă, traiul în comun, de exemplu, au făcut ca orașele din toată lumea să devină mult mai susceptibile la explozii ale bolii prin comparație cu zonele rurale, locurile cu mai puțină populație și cele cu mai mulți tineri, cu mai puțin trafic de tranzit sau cetățeni mai sănătoși.
Dar de ce Daegu în februarie și nu Seul, în pofida faptului că ambele orașe sunt în aceeași țară, sub același guvern, oameni, climă și altele? Oricât de frustrant ar putea fi uneori, răspunsul este dat de faptul că pacientul 31 s-a întâmplat să fie acolo la evenimentul religios cu mare participare.
Supra-dispersarea îngreunează și mai mult acumularea de experiențe din lume deoarece interferează cu modul în care gândim despre cauză și efect, în mod obișnuit. De exemplu, acest lucru înseamnă că evenimentele care au ca rezultat răspândirea și ne răspândirea virusului sunt asimetrice în abilitatea lor de a ne informa.
Să luăm de exemplu mult mediatizatul caz din Springfield, Missouri, în care doi hairstylists infectați, ambii purtând măști, au continuat să lucreze cu clienții deși erau simptomatici. S-a dovedit că nu au existat infectări printre cei 139 de clienți expuși (67 au fost testați direct; ceilalți nu au raportat îmbolnăviri). Deși există dovezi că măștile sunt vitale pentru împiedicarea transmiterii, acel singur eveniment nu ne spune dacă masca funcționează. Prin contrast, studiind transmiterea, eveniment mai rar, ar putea fi chiar de folos. Dacă acei doi hairstylists transmiteau virusul la mulți oameni în pofida faptului că toată lumea purta mască, ar fi fost dovezi importante în sensul că măștile nu sunt folositoare în prevenirea suprarăspândirii.
Comparațiile ne dau prea puține informații dacă ne gândim la fenomenul prin care întrările de date și rezultatele sunt oarecum în legătură. Când avem un astfel de caz, putem verifica prezența unui factor (să zicem soare, vitmaina D) și să vedem dacă se corelează cu o consecință (rata de infectare). Dar acest lucru este mult mai greu când consecința poate varia semnificativ și depinde doar de noroc, de modul în care persoana nepotrivită a fost într-un loc nepotrivit cândva în februarie în Coreea de Sud. Acesta este un motiv pentru care comparația între mai multe țări s-a străduit să identifice dinamici capabile să explice traiectorii ale unor locații diferite.
De îndată ce recunoaștem supra-răspândirea ca un punct cheie, țări care par prea relaxate în privința unor aspecte par foarte diferite, iar dezbaterile noastre polarizate cu privire la pandemie de abia se mișcă. Să luăm de exemplu Suedia, un exemplu dat de mare succes sau teribilul eșec al imunizării de grup fără carantină, asta în funcție de persoana cu care vorbești. În realitate, deși Suedia se alătură multor alte țări prin eșecul de a proteja populația în vârstă din aziluri, măsurile lor care vizau supra-răspândirea au fost implementate mult mai riguros decât în multe alte țări europene. Deși nu a avut o carantinare completă, așa cum mi-a indicat Kucharski, Suedia a impus o limită de 50 de persoane pentru adunările din interior în luna martie și nu a îndepărtat bariera de protecție chiar și după ce mult alte țări europene au relaxat măsurile de restricție după primul val. (multe țări recurg din nou la restricții cu privire la adunări după ce au constatat reapariția virusului). Mai mult, țara are dimensiuni locative reduse și mai puține case cu mai multe generații față de multe alte țări europene, ceea ce limitează și mai mult transmiterea și posibilitatea apariției de grupuri/clustere. A ținut școlile deschise complet fără distanțare sau măști, dar numai pentru copiii sub 16 ani, care nu sunt capabili de răspândirea bolii. Atât transmiterea cât și riscul de îmbolnăvire cresc odată cu vârsta, iar Suedia a recurs la activități în întregime on-line pentru licee și universități – exact opusul a ceea ce a făcut SUA. A încurajat de asemenea, distanțarea socială și a închis acele locații interioare care nu respectau aceste reguli. Din punct de vedere al suprarăspândirii și supradispersiei, Suedia nu poate fi catalogată printre cele mai lejere țări, dar nici printre cele mai stricte. Pur și simplu nu își are locul aici în dezbaterile despre evaluarea unor strategii diferite.
Deși supra dispersia poate îngreuna unele metode de studiu cauzal, putem totuși să studiem eșecurile de înțelegere a acelor condiții care au transformat ghinionul în catastrofe. Putem de asemenea, să studiem succesul susținut, deoarece ghinionul poate lovi pe oricine, dar răspunsul contează.
Cele mai bune studii de caz pot foarte bine să fie acelea care au avut inițial noroc, cum ar fi Coreea de Sud și care au reușit totuși să aducă o suprimare semnificativă. Prin contrast, Europa a fost lăudată pentru relaxarea timpurie, dar a fost ceva prematur; multe țări experimentează acum creșteri pe scară mare ale cazurilor și par să fie într-o situație similară SUA în privința unor măsuri. De fapt, realizarea măsurii de succes in Europa prin relaxare, cu permiterea evenimentelor de interior cu multe persoane, este instructivă pentru un alt aspect al gestionării unui patogen cu mare răspândire:prin comparație cu un regim constant, succesul într-un scenariu aleator poate fi mult mai fragil decât pare.
Odată ce o țară are mai multe izbucniri, este aproape la fel ca și cum pandemia ar trece în scenariu de tip gripă, după cum susține Scarpino, ceea ce înseamnă niveluri ridicate, susținute de răspândire comunitară, chiar dacă o mare parte dintre cei infectați nu transmit mai departe. Scarpino a explicat faptul că introducând măsuri drastice când ești deja în mod elevat de răspândire, COVID-19 se poate răspândi deoarece există un număr mare de lanțuri deja în circulație. Mai mult, numărul copleșitor de mare de cazuri ar putea genera și mai multe grupuri/clustere, ceea ce ar înrăutăți și mai mult situația.
Așa cum a declarat Kucharski, o perioadă relativ calmă ar putea ascunde modul rapid în care evoluează lucrurile, cu mari izbucniri și modul în care câteva evenimente amplificate în lanț pot schimba rapid o situație ce pare sub control într-un dezastru. Deseori ni se spune că dacă Rt, măsurarea în timp real a răspândirii, este peste unu (1), atunci pandemia crește, iar dacă este sub unu atunci ea este pe sfârșite. Acest lucru ar putea fi adevărat pentru o epidemie care nu este supradispersată, iar dacă Rt sub unu este chiar bine, ar putea fi înșelător să te relaxezi doar știind nivelul scăzut al Rt când doar câteva evenimente ar putea relansa creșteri masive ale cazurilor. Nicio țară nu ar trebui să uite de pacientul 31 din Coreea de Sud.
Acestea fiind zise, supradispersia este de asemenea o cauză pentru speranță, așa cum o dovedește răspunsul agresiv și de succes al Corea de Sud prin testare masivă, depistare și izolare. De atunci, Corea de Sud a manifestat vigilență sporită, demonstrând și importanța depistării retroactive. Când o serie de grupuri /clustere corelate cu cluburi de noapte au izbucnit în Seul recent, autoritățile au depistat în mod agresiv și testat zeci de mii de persoane care au avut legătură cu locațiile respective, indiferent de interacțiunile lor cu un anumit caz, cu distanțare sau nu – un răspuns sensibil având în vedere faptul că știm că agentul patogen este purtat pe calea aerului.
Poate că unul dintre cele mai interesante cazuri a fost Japonia, o țară cu ceva noroc, care a fost lovită timpuriu și care a urmat ceea ce pare un model neconvențional, care nu a testat masiv și nici nu a închis total. Pe la sfârșitul lunii martie importanți economiști publicau rapoarte cu avertizări înfiorătoare prezicând supraîncărcări ale spitalelor și creșteri rapide ale deceselor. Așa prezisa catastrofă nu a mai venit, totuși, și deși țara a mai avut câteva valuri, nu a mai fost o creștere masivă a deceselor în pofida populației numeroase în vârstă, a continuării funcționării transportului în comun, orașelor dense și lipsa unei carantinări oficiale.
Nu este faptul că Japonia a fost mai bine decât SUA la început. La fel ca SUA și Europa, Oshitani mi-a spus că nici Japonia nu a avut inițial capacitate de testare cu PCR pentru a face testare în masă. Și nici nu putea să impună un lockdown total sau ordine stricte de stat acasă; chiar dacă ar fi fost de dorit, nu ar fi fost legal posibil în Japonia.
Oshitani mi-a spus că ei au observat caracteristici de răspândire COVID-19 încă de la începutul lunii februarie, și au creat astfel o strategie de izolare a clusterelor pentru a impiedica un grup să genereze altul. Oshitani a declarat că în opinia lui ”lanțul de transmitere nu poate fi susținut fără un lanț de clustere sau un mega cluster.” Japonia a avut astfel o abordare de izolare a clusterelor, dar au inclus și despistarea retroactivă pentru a descoperi alte clustere. Japonia s-a concentrat și pe ventilație, sfătuind oamenii să evite acele locuri în care se regăseau cei trei C – mulțimi în spații închise, mai ales dacă se vorbea sau cânta – aducând la un loc sțiința supradispersării cu recunoașterea transmiterii pe calea aerului, precum și transmiterea presimptomatică și asimptomatică.
Oshitani opune strategia Japoneză fixând aproape fiecare aspect important al pandemiei de timpuriu prin contrast cu răspunsul occidental, care încearcă să elimine boala unul câte unul, mai ales când nu acesta este modul în care aceasta se răspândește. Într-adevăr Japonia a redus numărul de cazuri, dar și-a menținut vigilența; când guvernul a început să observe o îngroșare în cazurile comunitare, a inițiat o stare de urgență în aprilie și a încercat din răsputeri să împiedice acele tipuri de afaceri care puteau duce la suprarăspândire – cum ar fi teatre, locații cu muzică, stadioane, până la închiderea lor temporară. Acum școlile sunt deschise, chiar și stadioanele – dar fără cântat.
Nu este vorba întotdeauna despre măsuri restrictive, ci despre posibilitatea ca ele să vizeze pericolele corecte. Așa cum declară Morris, „angajarea Japoniei pentru a combate clusterele a permis realizarea unei atenuări impresionante cu anumite restricții alese în mod judicios. Țările care au ignorat superrăspândirea au riscat să ajungă la cele mai rele lucruri din ambele: restricții apăsătoare care nu reușesc să obțină o atenuare eficientă. Recenta decizie a Regatului Unit de a limita adunările din aer liber la 6 persoane în timp ce permit pub-urilor și barurilor să rămână deschise este unul din aceste multe exemple.”
Putem să ne întoarcem la o viață mai normală concentrându-ne pe limitarea condițiilor pentru evenimentele de supra-răspândire, angajându-ne agresiv în izolarea clusterelor, efectuând teste ieftine, rapide în masă – adică odată ce aducem cazurile suficient de jos astfel încât să ne concentrăm pe o astfel de strategie? (Multe locuri cu transmitere comunitară scăzută ar putea începe imediat). Pentru că de îndată ce căutăm și vedem pădurea, va fi mai ușor să găsim și ieșirea din aceasta.”
