Fie că venirea pe lume a copilului se face prin cezariană sau pe cale naturală, este important ca femeia gravidă să știe că nicio naștere nu poate să fie lipsită de eventuale probleme și complicații.

Fie că venirea pe lume a copilului se face prin cezariană sau pe cale naturală, este important ca gravida să știe că nicio naștere nu poate să fie lipsită de eventuale probleme și complicații. „Adevărul“ a discutat cu Conf. Dr. Doru Herghelegiu, doctor în științe medicale, medic primar obstetrică-ginecologie și directorul Spitalului Clinic SANADOR, despre riscurile existente și complicațiile care pot apărea în timpul nașterii, precum și de ce este important ca gravida să aleagă să nască la un spital multidisciplinar .

„Weekend Adevărul“: O naștere cu probleme poate fi anticipată de medicul ginecolog încă din timpul sarcinii?

Conf. Dr. Doru Herghelegiu: Da. Scopul urmăririi gravidei de către medicul obstetrician, cu etape bine precizate, de la primul trimestru până la momentul nașterii, este de a depista sarcinile cu risc obstetrical crescut, de a atenua efectele patologice care apar la unele dintre ele în mod natural. Nu toate sarcinile au un parcurs minunat așa cum și-ar dori viitoarele mame. Există și sarcini cu probleme, pe care le putem depista dacă gravida se adresează medicului obstetrician și dacă urmărește consecvent etapele de dispensarizare a sarcinii. Cea mai mare parte dintre probleme sunt depistate, obstetricianul știe cum să se pregătească pentru momentul nașterii, să aleagă calea de naștere cea mai corectă – fie naturală, fie prin cezariană –, iar în cazul în care sunt previzibile complicații, să fie pregătit cu tot ceea ce este necesar. În general, complicațiile pot fi sub forma unor sângerări mari în timpul nașterii, deci unitatea respectivă trebuie să dispună de săli de operație dotate corespunzător, să existe un necesar de sânge și substituenți adecvați, să existe posibilitatea de a face uneori intervenții chirurgicale mai ample, care duc chiar la sacrificarea uterului, pentru că altfel pot apărea consecințe foarte nefavorabile. Există uneori și surprize.

Sarcina poate decurge normal, dar la naștere există riscul de apariție a complicațiilor?

Da. Sarcina poate decurge normal, iar la naștere poate apărea o simplă inabilitate a uterului de a se retracta eficient după expulzia fătului și placentei sau o fragilitate nebănuită a pereților uterini, care duce la delacerări în stratul miometrial, pot apărea sângerări. Uneori, poate apărea chiar relaxarea uterină prelungită, în postpartumul imediat, iar dacă nu este atent monitorizată și nu se iau măsurile terapeutice specifice, pot apărea complicații, chiar dacă tot restul sarcinii a decurs normal. Spre deosebire de obstetrica clasică, în anii din urmă, incidența nașterilor cu complicații este tot mai redusă, iar posibilitățile de rezolvare a unor complicații sunt cu atât mai mari cu cât unitatea medicală în care naște gravida are competențe mai înalte. În general, în toată lumea, există tendința de a dirija nașterile către centre mari, specializate, tocmai din dorința de a evita complicațiile care uneori nu pot fi anticipate, chiar dacă urmărirea sarcinii a fost corectă și a respectat etapele medicale de supraveghere. Mai apar și surprize și atunci e bine să naști într-un spital multidisciplinar, care are posibilități de a rezolva astfel de situații nedorite.

Complicații frecvente

Care sunt cele mai frecvente riscuri și complicații care pot apărea în timpul unei nașteri?

Cele mai frecvente complicații minore apar atunci când o gravidă își dorește să nască natural, dar travaliul nu decurge în parametri optimi: fie că apar indicii de monitorizare fetală care indică instalarea unei suferințe – de exemplu, fătul nu suportă perioadele de hipoxie care sunt inerente în timpul contracțiilor uterine. În timpul travaliului, uterul se contractă de multe sute de ori, iar prin aceste contracții, orificiul uterin se dilată, se ajunge la o dilatație de 10 centimetri, moment în care începe expulzia fătului. Tot acest parcurs durează 6, 8, 10, chiar 12 ore, iar uneori aceste contracții duc la scurtarea perioadelor de oxigenare a fătului deoarece în timpul lor se pensează vasele care vin către placentă și fătul primește mai puțin oxigen. Aceste lucruri se sumează, iar la un moment dat deficitul de oxigenare a fătului devine alarmant. Noi avem posibilități de monitorizare și, când se întâmplă astfel de lucruri, de regulă, optăm pentru întreruperea travaliului. Uneori, lucrul acesta este posibil și nașterea decurge prin cezariană, alteori, dacă ne aflăm într-o fază foarte avansată, nu mai putem extrage fătul prin cezariană pentru că craniul este angajat în pelvis și soluția este de a grăbi nașterea tot pe cale naturală, dar folosind instrumente obstetricale, cum este forcepsul.

Apar și astfel de situații, chiar dacă gravida își dorește o naștere cât mai naturală posibil...

Situații de acest fel nu sunt pe placul unor gravide care își doresc să nască natural. Sunt și nașteri dificile: uneori, nu se poate naște natural din cauza unor complicații care au legătură în special cu suferința fetală, alteori se poate, dar cu manevre obstetricale sau aplicații de instrumente care permit extragerea mai rapidă a fătului pentru a scurta perioada de suferință, alteori se ajunge la operația cezariană , care ar fi situația mai neplăcută și frecventă care poate apărea la o naștere naturală. În rest, și la nașterile naturale pot fi complicații hemoragice care țin de terenul varicos al pacientei, uneori se produc propagări ale inciziilor făcute pe vagin, așa-numita epiziotomie realizată pentru a ușura degajarea fătului și a scurta perioada de expulzie care nu este atât de plăcută pentru făt, se pot produce rupturi ale colului, care sunt greu de refăcut chirurgical și extrem de sângerânde. Deci și la nașterea naturală pot apărea sângerări dificil de controlat. De asemenea, chiar dacă imaginile ecografice privind localizarea placentei și gradul de aderență pot părea normale, extragerea ei poate fi dificilă, să necesite control instrumental, cu sângerări importante și mai greu de rezolvat. Atunci când ne aflăm la o operație cezariană, uterul este deschis, vedem sursele de sângerare din patul placentar, le putem intercepta chirurgical.

Un caz la 100.000 de nașteri

Dar dacă apar sângerări puternice la nivelul placentei după o naștere naturală?

În cazul unei nașteri naturale, nu prea ai cum să faci homeostază, dar încerci prin masaj, substanțe ocitocice care contractă puternic uterul. Sunt momente dificile și, când sângerarea se prelungește, poți ajunge la necesitatea unei intervenții chirurgicale de realizare a hemostazei printr-o operație similară cu cea de cezariană. Când nu este posibilă hemostaza, se ajunge la extragerea uterului. Chiar dacă speri să controlezi sângerarea, la un moment dat pierderea de sânge poate fi mare, cu dezechilibre hematologice, tulburări de coagulare, iar după o naștere previzibilă ca fiind normală, poți ajunge în situația în care faci o histerectomie de necesitate pentru a opri sângerarea. Este o veste foarte proastă pentru mamă, familie... Este un eveniment nedorit, dar uneori se poate ajunge și la așa ceva. În general, nașterea este privită ca un eveniment fiziologic natural, care trebuie să decurgă bine, ușor, frumos. Nu întotdeauna este așa, chiar dacă la debutul intrării în travaliu sunt auspicii favorabile. Aceste complicații hemoragice pot apărea și la sfârșit, la desprinderea placentei, iar uneori îți pot pune probleme foarte mari. Întotdeauna nașterea poate oferi surprize. Nu sunt frecvente lucrurile acestea, dar sunt puțin cunoscute de femeile care vin să nască. Unele femei nu vor să știe de complicații pentru că există concepția generală că nașterea este un eveniment fericit, frumos. Într-adevăr, este. Nici medicii nu le informează, pentru că nu e cazul să îi expui unei gravide toate riscurile care pot apărea la o naștere naturală... Poate apărea inclusiv o embolie amniotică, care să evolueze către deces și care nu poate fi prevenită. Acest lucru se întâmplă la 100.000 de nașteri, dar există cazuri în care femeile au murit la naștere din cauza unei embolii amniotice.

Ce înseamnă acest tip de embolie?

Lichidul amniotic trece prin membrane retroplacentar, ajunge în vasele care vin către placentă și inundă sistemul vascular, inclusiv plămânii gravidei. Deci se produce o embolie cu lichid amniotic.

Este celebrul caz al Andreei Bălan, pe care l-ați gestionat dumneavoastră.

Atunci a fost ceva similar. Embolia amniotică este mai frecventă la nașterile naturale decât la cezariene, ca statistică. Din fericire, acest eveniment dramatic este foarte rar. Am avut paciente din domeniul judiciar care m-au întrebat ce li se poate întâmpla cel mai greu. Îți este greu, ca doctor, să spui astfel de lucruri, să îi spui gravidei înaintea nașterii că există posibilitatea să moară. Dar am avut persoane insistente care au vrut să știe exact dacă există riscul acesta și le-am explicat. Dacă am spune asta tuturor gravidelor de la început, cred că nu ar mai pune nimeni geană pe geană toată sarcina. Este totuși un eveniment foarte rar, dar catastrofal și imprevizibil. Dacă celelalte situații – placente praevia, cele cu aderență crescută, despre care știm sigur că se vor desprinde greu și că vor face sângerări mari – pot fi văzute dinainte, embolia amniotică, nu. Nu ai niciun indiciu că se va produce așa ceva.

„Sunt situații în care supraviețuirea fătului depinde de câteva minute“

Există și complicații la naștere care afectează în mod direct fătul?

Da, este vorba de suferința fetală și traumatismul obstetrical. Acestea sunt mult mai puțin frecvente în prezent pentru că există aparate de monitorizare fetală în clinicile care au un anumit standard. Tot timpul, pe abdomenul gravidei, există o capsulă ultrasonică care înregistrează în timp real frecvența cardiacă fetală, un indiciu foarte bun pentru noi, medicii. În funcție de ritmul frecvenței cardiace, ne dăm seama dacă fătul are sau nu o suferință. Dacă sunt indicii că se îndreaptă spre suferință, nu lăsăm lucrurile să continue așa: întrerupem travaliul, facem operație cezariană sau scurtăm expulzia printr-o aplicație de forceps. Forceps sună urât pentru orice gravidă, însă el este un instrument care salvează fătul de la o suferință extrem de gravă. La debutul unei suferințe, care apare în expulzie, aplicând forcepsul și extrăgând fătul, noi îl ferim să ajungă într-o situație critică, pentru că creierul este un organ foarte sensibil. Neuronii nu supraviețuiesc mai mult de cinci-șase minute fără oxigen. În momentul în care ai o prăbușire hemodinamică a fătului, o astfel de manevră de extracție rapidă, mai traumatizantă pentru mamă decât pentru făt, protejează fătul și evită ca el să aibă niște sechele neurologice ulterioare. De asemenea, se întâmplă uneori ca placenta să se decoleze prematur și se produce un hematom retroplacentar, deci fătul este într-o situație critică, trebuie intervenit chirurgical și extras în decurs de zece minute. Sau mama face un puseu hipertensiv, un acces de eclampsie (n.r. – sindrom întâlnit la femeile gravide la sfârșitul sarcinii sau imediat după expulzia fătului și manifestat prin pierderea cunoștinței, crampe, convulsii, comă) și lucrurile pot degenera. Astfel de situații pun în pericol viața fătului, dar sunt mai rare. În asemenea cazuri, soluția este dată de capacitatea serviciul medical respectiv de a se organiza și de a extrage rapid fătul printr-o operație cezariană. Sunt situații în care supraviețuirea lui depinde de câteva minute, dacă le-ai pierdut, ulterior nu mai ai ce să faci: fie este un făt cu sechele neurologice, fie poate muri.

În timpul expulziei fătului, poate suferi traumatisme la umeri, picioare...?

Se poate întâmpla în cazul feților macrosomi, care au dimensiuni mai mari decât standardele obișnuite. De regulă, se întâlnesc la mame diabetice, deci din timpul ecografiilor de sarcină avem repere biometrice care ne anunță că este un făt de dimensiuni mari, iar capacitatea obstetricală a bazinului osos este, la rândul ei, evaluată. În astfel de situații, de regulă, dacă pacienta dorește să nască pe cale naturală, se face o probă de travaliu în care, într-un interval de timp controlat, vedem dacă la dilatație completă craniul fetal se angajează. Angajarea craniului permite de regulă nașterea pe cale naturală, uneori prin manevre instrumentale. Există posibilitatea ca degajarea umerilor, în special la feții de până la cinci kilograme, să fie dificilă. În aceste situații, se produc niște fracturi numite „în lemn verde“ la nivelul claviculei: osul plesnește, dar nu se rupe și periostul. Sunt fracturi care se vindecă foarte ușor, printr-o simplă imobilizare, mai ales că nou-născuții nu au activitate motorie. Astfel de fracturi nu au consecințe, nu formează calusuri vicioase. Alte traumatisme fetale nu sunt comune. Nu ar trebui să apară dislocări ale articulației șoldului. Nașterile dificile, cu probe de travaliu, în care craniul trece dificil, la limită, prin bazinul osos, sunt mai traumatizante pentru extremitatea cefalică a fătului. Mulți nou-născuți prezintă o bosă serosangvină – un edem foarte mare pe scalp, dar de regulă fără consecințe. Craniul fetal nefiind osificat, datorită fontanelelor, se configurează și, de regulă, trece fără să existe leziuni ale parenchimului cerebral. Leziunile sunt mai mult externe, la nivelul scalpului. Leziunile cerebrale, de care ne temem, sunt cele produse de lipsa oxigenului atunci când expulzia durează mult, peste 30 de minute. Din acest motiv, este bine să evităm nașterile la sarcinile suprapurtate – feți care clar au o placentă îmbătrânită și care în expulzie nu le va asigura o aprovizionare cu oxigen suficientă. Noi putem să dăm de situațiile care pot ajunge în pragul unor complicații importante, putem sfătui gravidele, totul este să și accepte. Uneori, acceptă cezariana când sunt puse în fața faptului.

Multe femei aleg totuși cezariana de la început.

Da, mai ales pacientele care obțin greu sarcina, au o anumită vârstă, își dau seama că este singura sarcină pe care o obțin pe parcursul vieții, au mari temeri privind nașterea și vor să aleagă calea aceasta care le asigură un parcurs mai sigur. Sunt situații-limită în care discuția dintre medic și gravidă ia niște note mai acute. În momentul în care întrevezi un pericol și expui gravidei lucrul acesta și ea nu înțelege, scrii în foaie opinia ta, indicația ta și o pui să semneze că refuză. Când se ajunge la momentul semnatului pe propria răspundere, majoritatea gravidelor înțeleg. În timpul discuției, ai nevoie de foarte mult tact. Noi, medicii, trebuie să ne protejăm totuși pentru malpraxis. Pe lângă faptul că anticipăm că se pot întâmpla complicații cu consecințe, în special asupra fătului, suntem obligați să ne protejăm, pentru că ulterior vom fi trași la răspundere, familia va spune „nu a înțeles, o durea burta când i-ați spus“. De aceea, scriem întotdeauna indicația, iar dacă este refuzată, trebuie făcută pe semnătură. Noi nu putem opera cu forța nicio pacientă, dar atunci răspunderea nu mai este în mâinile noastre.

„Cezariana este o operație suportată ușor de majoritatea pacientelor, dar pragul durerii este subiectiv“

„Weekend Adevărul“: Complicațiile pe care le-ați întâmpinat de-a lungul vremii, cazurile pe care le-ați gestionat, v-au indicat faptul că ele apar la femei trecute de o anumită vârstă?

Dr. Doru Herghelegiu: Vârsta este un impediment pentru nașterea naturală, mai ales dacă este o primă naștere după vârsta de 35 de ani. După 40 de ani, prima naștere este deja mult mai dificilă. Dificultatea crește exponențial cu vârsta. Vârsta mamei reprezintă un factor de risc din punct de vedere genetic pentru făt, iar noi avem grijă să investigăm sarcinile pe parcurs, pentru a depista feții care au probleme de ordin genetic. În momentul fecundației, ovocitul are vârsta mamei plus 9 luni de viață intrauterină. Spermatozoizii, în schimb, sunt celule tinere, se regenerează, la 72 de zile apare o altă generație. Un bărbat care procreează și la 70 de ani are material genetic seminal bun. O femeie care face un copil la 45 de ani are riscuri genetice considerabile legate de faptul că acea celulă sexuală așteaptă de 45 de ani într-o fază în care nu este foarte bine protejată față de interferențele mediului exterior: radiații, substanțe chimice... Este o celulă care stă în adormire, într-o fază de diviziune, și așteaptă acest moment, deci ADN-ul poate fi afectat. Statistic, s-a observat că, în jurul vârstei de 35 de ani, lanțurile de ADN prezintă deteriorări, rupturi, modificări, pentru că atât a putut natura să consolideze această proteină specială care conține mesajul nostru genetic. Lanțul ADN rezistă aproximativ 35 de ani fără a suferi denaturări. După această vârstă, aceste modificări sunt mai frecvente și cresc exponențial cu fiecare an.

Dar în cazul vârstelor mai scăzute ale mamelor?

Nu sunt indicate sarcini. Tractul genital nu a atins maturitatea și nu este pregătit pentru a suporta traumatismul nașterii, când distensia în zona genitală este foarte importantă, nici uterul nu este atât de bine dezvoltat. Astfel de situații nu sunt de dorit, dar în țara noastră se întâmplă. În sistemul privat, astfel de sarcini sunt aproape inexistente, dar cât timp am lucrat în sistemul de stat am întâlnit multe situații de acest fel, mai ales în perioada când avorturile nu erau legale și tinerele erau obligate să ducă sarcina la sfârșit indiferent de vârstă. Nașterea naturală poate fi traumatizantă nu doar fizic, ci și psihic. De regulă, o tânără la 18 ani este nepregătită pentru un astfel de eveniment. Este foarte complicat să colaboreze în timpul nașterii. La nașterea naturală, trebuie să poți colabora cu mama. Când sarcina survine la vârsta potrivită, într-un cuplu consolidat, și psihicul mamei este cu totul altul.

Nașterea naturală la cazuri cu riscuri mici

Deci în cazul sarcinii, lucrurile nu pot merge 100% perfect, dar nu trebuie să ne panicăm.

Gravida trebuie să aibă un dialog cu medicul curant pe tot parcursul sarcinii. Ea poate adresa multiple întrebări despre modalitatea de naștere, posibile complicații. Niciun obstetrician nu o va speria, ci îi va explica, în mod particular pentru ea, care ar putea fi complicațiile. Decizia privind modalitatea de naștere se stabilește, de regulă, în ultima lună de sarcină. O serie de parametri obstetricali, ecografici, biometrici care țin de făt ne permit să dăm o recomandare gravidei. Uneori, este bine primită, alteori există posibilitatea unor păreri diferite, se poate încerca nașterea naturală și la cazurile cu riscuri mici. Când travaliul este foarte lung în urma unei probe, chiar gravidele ne roagă să schimbăm modalitatea de naștere. Alteori, printr-o probă de travaliu, în cazurile-limită, putem să ne convingem, în primul rând și noi, și să îi dăm asigurări gravidei că, deși nașterea va fi mai lungă și dificilă, se va produce pe cale naturală.

Dar și cezariana poate veni cu complicații?

Da, ca orice intervenție chirurgicală, poate să aibă complicații. Acestea țin mai mult de istoria obstetricii. În obstetrica modernă actuală, operația cezariană este o intervenție foarte bine standardizată. Dacă decurge într-un mediu spitalicesc adecvat, fără riscuri privind antisepsia, dacă se respectă toate principiile chirurgicale, atunci nu este o operație traumatizantă, ci una de dificultate medie. Operația nu creează prejudicii anatomice, ci este o incizie la piele, la aponevroză, mușchii nu sunt secționați, ci sunt spații anatomice pe unde pătrundem către uter, se extrage fătul, rămâne o cicatrice pe uter, dar acest lucru nu afectează potențialul reproductiv al femeii. Am avut paciente care, din considerente religioase, au dorit mulți copii și au suferit chiar și șase cezariene, iar uterul a rezistat. Contează foarte mult să ai o anumită acuratețe chirurgicală, să refaci anatomic lucrurile așa cum le-ai găsit, iar atunci operația nu are consecințe din punct de vedere reproductiv și nici estetic asupra abdomenului. Nu trebuie privită ca o operație care îți marchează viitorul în vreun fel. Este o operație de necesitate care îți ușurează parcursul. Și la nașterea naturală există o incizie care interesează peretele vaginal, planul muscular perineal... Nu te simți prea confortabil câteva zile. La operația cezariană, durerea abdominală este către extremitățile inciziei, unde sunt terminații nervoase. În cazul cezarienei, toate lăuzele se mobilizează de a doua zi, nu există suferință postoperatorie ca la o operație oncologică de șase-șapte ore, unde apar lucruri mult mai complicate. Cezariana este o operație suportată ușor de majoritatea pacientelor, dar pragul durerii este ceva subiectiv.

Fobia de nașterea naturală

Care este sfatul dumneavoastră pentru femeile gravide? Cum trebuie să se poziționeze față de naștere?

Când nu există contraindicații din partea obstetricianului, nașterea naturală este prima opțiune. În momentul în care gravida are un bazin osos corespunzător, fătul este în prezentația potrivită, nu este macrosom, nu există anomalii de aderență sau de localizare a placentei, fătul este în prezentație craniană, se anticipează o evoluție ușoară a travaliului și se încearcă pe cale naturală. De asemenea, consistența și lungimea colului sunt foarte importante, la fel capacitatea bazinului osos de a permite evoluția intrapelvică a fătului. Sunt o mulțime de detalii care ajută obstetricianul să își facă o impresie despre cum va evolua travaliul. Când se anticipează un travaliu și o naștere facile, nașterea naturală este prima opțiune, dacă și-o dorește și gravida. Din păcate, sunt paciente care au un fel de fobie față de nașterea naturală, de obicei din cauza unor lucruri auzite de la alte femei, și chiar dacă le propunem să nască natural, sunt hotărâte să refuze. Cu o gravidă care nu colaborează la naștere este foarte greu, pentru că sunt momente în care, în expulzie, trebuie să execute ceea ce îi spunem noi, deci să participe efectiv.

Gravida trebuie să fie implicată...

Nașterea presupune un efort din partea ei. Chiar și atunci când i se face o anestezie peridurală, partea finală de expulzie nu este acoperită foarte bine, pentru că anestezia este subdozată tocmai pentru ca mama să se poată mobiliza, să își poată contracta eficient musculatura abdominală. În fapt, presa abdominală trebuie să dubleze forța de contracție a uterului și atunci peridurala trebuie subdozată în partea finală a travaliului. Cele care își doresc să treacă prin această experiență o fac cu succes, îi ajută pe doctori, iar nașterea merge bine. Dacă mama nu colaborează, trebuie să apelăm la manevre instrumentale, aplicații de forceps traumatizante nu pentru făt, ci mai degrabă pentru părțile moi materne. Fătul oricum iese la limită prin filiera pelvigenitală, dar când mai punem un instrument metalic în jurul capului metal, diametrele cresc și mai mult, rigiditatea acelui instrument este redutabilă... Dacă sunt contraindicații, este bine ca gravida să își depășească planurile preconcepute și să asculte de obstetricianul care îi recomandă un anumit lucru, pentru că altfel ar putea trece printr-o fază intermediară de a naște natural, dar va ajunge probabil tot la cezariană, trecând printr-un travaliu mai lung și o suferință mai mare.