Ascundem, în continuare, numărul real al infecțiilor nosocomiale. Epidemiologul Alexandru Coman explică motivele pentru care managerii de spital se fereasc să privească realitatea în față.

„Adevărul“: De ce sunt infecțiile nosocomiale subraportate la noi?

Dr. Alexandru Coman: Sunt mulți factori care duc la subraportarea infecțiilor asociate asistenței medicale sau nosocomiale. Poate că unul dintre factori ar fi acela că moștenim din vremuri trecute obiceiul de a raporta lucrurile pozitive și de a le ascunde pe cele negative. Întotdeauna am recoltat mai mult „cucuruz” decât era cazul sau mai mult decât se putea face pe un hectar. A doua cauză este că noi înțelegem infecțiile nosocomiale ca find o culpă, un malpraxis, o situație care nu ar trebuie să existe în spital și, în consecință, nu o recunoaștem. Infecțiile asociate asistenței medicale sunt infecții care apar uneori evitabil, alteori, inevitabil în spital. Uneori se transmit de la un pacient la altul, alteori sunt infecții care apar cu microbii pe care îi aducem noi, de acasă, sau pe care i-am întâlnit în vizitele noastre prin alte spitale. Nu sunt întotdeauna situații pe care să le putem preveni. Este ca și cum ar veni cineva acum să-mi ceară – să spunem că eu lucrez la Circulație – că de mâine nu vrea să mai avem accidente de circulație. Unele se pot preveni pentru că sunt cauzate de starea drumurilor, de starea tehnică a mașinilor, de șoferii care sunt beți sau neatenți sau obosiți sau pur și simplu s-a întâmplat. Dar nu se poate să mi se ceară să nu mai existe accidente și să fiu pedepsit de fiecare dată când declar unul, doar pentru că lucrez la Circulație.

Ce riscă un manager de spital acum dacă raportează un număr exact de infecții nosocomiale?

Nu riscă nimic. Legislația s-a schimbat de câțiva ani, suntem aliniați la zi, nu ar trebui să mai existe un efect punitiv asupra lor.

Și atunci?

Situația stă în felul următor: infecțiile nosocomiale sunt un indicator de management. Dacă un manager spune că va cheltui anul viitor 100 de lei și el cheltuiește 300 de lei, e clar că este incompetent, pentru că nu a fost în stare să-și previzioneze ce nevoi are spitalul lui. Dacă un manager spune că va avea 0,5% infecții nosocomiale și are 5%, este peste valoarea așteptată și i se va reproșa că a ieșit din ținta pe care singur și-a stabilit-o. Deci, poate că noi toți cei din sistemul sanitar greșim că nu setăm ținte realiste.

În Occident, care sunt țintele realiste?

5% infecții nosocomiale, 10%. În unele secții de mare risc, peste 10%. Adică secții de ATI, imunodeprimați. Și mai este o situație. Probabil că nici marea masă a medicilor nu știu că – potrivit legislației în vigoare, și așa se întâmplă și în Occident – medicul curant răspunde de diagnosticarea infecțiilor asociate actelor medicale. Este obligația medicului curant să o vadă și să o diagnosticheze. Dacă mergeți la dermatolog și acesta vă consultă din cap și până-n picioare și observă că pe lângă iritația pe care o aveți mai există și semne ale infecției urinare, el ar trebui să vă îndrume și către un urolog. El nu poate să spună: pe mine nu mă interesează infecția asta urinară, ci strict partea asta pentru care ai venit la mine. De aceea, argumentul unui chirurg care spune eu l-am operat, pe mine nu mă înteresează diagnosticul de infecție asociată asistenței medicale este greșit și moral, și legal. El este obligat să pună un diagnostic, să comunice acel diagnostic serviciului de supraveghere a infecțiilor asociate asistenței medicale care confirmă diagnosticul și-l raportează mai departe. Deci, poate că o altă cauză de subraportare este și gândirea „în silozuri“.

Există medici epidemiologi în fiecare spital?

Nu. Suntem foarte puțini. Dar există servicii de supraveghere în toate spitalele. Dar nu cred că asta este cheia succesului. Epidemiologii nu sunt polițiști. Nu pot amenda pe nimeni în spital și nici asta nu ar trebui să fie ideea. Ideea ar trebui să fie ca, atunci când se sesizează o situație, să ne focusăm pe rezolvarea ei și nu pe găsirea vinovaților. Pentru că dacă în continuare vom face asta, lucrurile nu vor funcționa. Pentru că ei se vor feri de mine.

Cum se întâmplă lucrurile în Occident?

Eu mi-am făcut o parte din rezidențiat în SUA. Și acolo, dacă am un asistent – să spunem – care răspunde de dezinfectarea unui lighean cu care spală pacienții și fac o măsurătoare pe suprafețe și constat că acel lighean nu a fost decontaminat, mă uit în trasabilitatea activităților, văd că asistentul X n-a dezinfectat corect acel instrument și stau de vorbă cu el. El îmi spune că n-a avut dezinfectant, merg mai departe la aprovizionare și întreb de ce nu a fost dezinfectant. Și tot așa până se ajunge la cauza reală. Dar, de obicei, în ultima perioadă n-au mai fost probleme de aprovizionare și cred că nici de bani. Dar, dacă aflu că el avea tot ce-i trebuia ca să dezinfecteze ligheanul și nu a făcut-o, atunci îi fac o reinstruire eficientă. El trebuie să înțeleagă că realizează un proces care e monitorizat de către șefi și dacă lucrurile nu funcționează nu le băgăm sub preș, ci găsim o soluție de rezolvare.

Există astfel de proceduri în spitalele românești?

Procesul de procedurare a activităților a început în urmă cu 10 ani. Este imperfect și acum, dar niciodată nu discutăm despre lucruri perfecte, ci despre cum să facem mai bine astăzi. Treptat, am înțeles cu toții că medicina nu e o artă așa cum ne plăcea nouă să spunem acum 30 de ani, ci de fapt, o știință exactă, cu proceduri. Teoretic, cu o listă de verificare, orice medic din România poate diagnostica o infecție asociată asistenței medicale, verificând niște semne, simptome, analize de laborator. Putem discuta ce facem cu informația respectivă, cum o gestionăm, cum prevenim. Pot să vă spun că, în efortul de a aduce normalitatea în sistemul de supraveghere și control al infecțiilor, asociația al cărei vicepreședinte sunt a primit acordul pentru traducerea unui ghid al colegilor de la Societatea de Prevenire a Infecțiilor din Marea Britanie. Îl vom publica în curând și îl vom pune, gratuit, la dispoziția celor interesați.

Dar, practic, cum ar trebui să se facă prevenirea și controlul infecțiilor?

E foarte bună întrebarea, pentru că de fiecare dată când a fost pusă am citit răspunsuri generale. Răspunsurile trebuie să fie aplicate și specifice. Nu toate infecțiile asociate asistenței medicale sunt prioritare în diverse spitale. Într-un fel sunt într-un spital de boli psihice cronice, altfel într-un spital de recuperare fizică, balneologie, și altfel într-un institut de chirurgie cardiovasculară. Exemplu concret: într-un spital cu secție de chirurgie cardiovasculară pot identifica ca prioritate pe datele pe care le observ două tipuri de infecții: pneumonia de ventilator și infecțiile de plagă operatorie. La prevenirea pneumoniei de ventilator trebuie să avem grijă la următoarele aspecte: pacientul internat la ATI și intubat – pentru că despre asta vorbim – trebuie să aibă capul patului ridicat la 35-40 de grade, dacă nu are contraindicație, o sondă cu balonaș cu presiune care nu trebuie să depășească o anumită limită, pentru că dacă e prea mare face escare la locul de contact, iar dacă e prea mică, va curge saliva din gura lui în plămâni. Iar bolnavul, nemaiavând efect de deglutiție, se va autoinfecta, practic. Apoi, pacientul trebuie spălat pe dinți de două ori pe zi și dezinfectată gura de încă șase ori pe zi. Deci, sunt elemente concrete de îngrijire care previn infecția. Sunt gesturi ușor de îndeplinit.

De multe ori se pune semnul egalității între infecțiile nosocomiale și malpraxis. E adevărat?

Nu. Malpraxisul este o eroare științifică. Este precum RCA-ul la mașină, am greșit, sunt om. Sunt profesionist, dar am bătut cuiul greșit. Sigur că în medicină eroarea poate să însemne suferință. Înțeleg. Dar asta nu înseamnă că un medic care greșește este bun de spânzurat. Un medic care greșește pentru că este rău intenționat sau prost pregătit, da, e o problemă. Greșelile acelea apar permanent. Dar nosocomialele nu sunt malpraxis.

Când estimați că spitalele din România se vor alinia la ceea ce se întâmplă în vestul Europei?

E foarte greu de spus. Avem de rezolvat și partea de infrastructură spitalicească. Ea este foarte învechită. Când nu ai loc în care să-ți organizezi activitatea, angajații pot găsi motive să nu respecte regulile. Nu este o legătură atât de mare cum credem noi între infrastructura spitalicească și infecțiile nosocomiale. Impactul cel mai mare îl are igiena mâinilor. Mai puțin faptul că, cu același lift, se coboară și cadavrul, și deșeurile.