Accidentul din Apuseni. Raportul cam ACUZĂ MORTUL
Centrul de Investigatii pentru Siguranta Aviatiei Civile prezinta raportul asupra accidentului din Apuseni: Ne confruntam cu o eroare in managementul misiunii. Accidentul nu s-ar fi intamplat daca nu ar fi fost givrajul sever la nivelul carburatoarelor si motoarelor.
Centrul de Investigatii pentru Siguranta Aviatiei Civile prezinta raportul final asupra tragicului accident aviatic petrecut in ianuarie 204 in Apuseni, in care si-au pierdut viata pilotul Adrian Iovan si studenta medicinista Aura Ion.
Cei doi au decedat dupa ce un avion de mici dimensiuni de tipul Britten-Norman Islander BN 2 a cazut la granita dintre judetele Cluj si Alba. Victimele au fost gasite de un padurar, la circa sase ore dupa ce unul dintre pasageri a sunat la 112 pentru a anunta accidentul.
Aeronava BN2 YR-BNP, care apartine Agentiei Nationale de Transplant, a decolat in data de 22 ianuarie 2014, la ora 13:38, de pe Aeroportul Baneasa din Bucuresti, iar pe parcursul zborului pilotul Adrian Iovan a anuntat in repetate randuri controlorii de trafic aerian ca va cobori la altitudini mai joase din cauza givrajului (pelicula de gheata formata pe structura aeronavei).
Doua persoane - pilotul Adrian Iovan si Aurelia Ion, medic rezident - au decedat si cinci au fost ranite dupa ce aeronava de tip BN 2 in care se aflau s-a prabusit intr-o zona impadurita din Apuseni, in zona Varfului Petreasa, la peste 1.200 de metri altitudine. Cele sapte persoane aflate la bordul aeronavei, doi membri ai echipajului si cinci medici, se deplasau la Oradea pentru o operatie de prelevare de organe pentru transplant.
Principalele declaratii ale reprezentantului CIAS:
Aeronava nu a reusit sa atinga nivelul de zbor aprobat.
Comandantul a comunicat probleme de givraj.
Problemele de givraj au fost nu la nivelul structurii ci la nivelul carburatoarelor si motoarelor, ceea ce nu a permis avionului sa atinga altitudinea de 11.000 de picioare.
In momentul in care aeronava s-a deplasat deasupra Carpatilor Meridionali s-a confruntat cu un givraj mediu, astfel incat a facut fata.
Trecerea Carpatilor Meridionali, chiar daca nu s-a respectat altitudinea din manualul de zbor, s-a facut pe deasupra plafonului de nori.
Pe masura ce aeronava s-a apropiat de Muntii Apuseni, plafonul de zbor a devenit compact.
Aeronava nu a putut sa mai urce.
Am luat motoarele in cadrul anchetei si le-am testat la fabricant.
Problema a fost givrajul la nivelul carburatoarelor.
Ne confruntam cu o eroare in managementul misiunii.
Daca nu ne-am fi confruntat cu aceasta givrare la nivelul carburatoarelor, nu s-ar fi intamplat acest accident.
Avionul a fost pilotat de copilot.
Aeronava era pregatita pentru zbor IFR - dupa conditii de zbor instrumental.
In planul de zbor era prevazut doar IFR. E o practica normala ca comandantul de zbor sa schimbe regulile de zbor in timpul zborului.
Am facut o serie de teste cu transmitatorul montat pe aceasta aeronava, pe frecventa 406, dupa ce am schimbat antena rupta. Eroarea a fost de 3 km. Pe frecventa de 406, nu a avut puterea sa activeze semnalul prin satelit.
Ruperea antenei s-a produs ca urmare a unei actiuni violente - probabil la primul impact cu copacii. La acel moment transmitatorul nu era activat, trebuie sa exista o anumita forta la impact ca acest transmitator sa intre in actiune.
Nu am reusit sa gasim bucata rupta din aceasta antena.
Din cauza givrajului, deasupra plafonului de nori s-a produs blocarea motoarelor.
Se poate concluziona dupa analiza evolutiei adtelor descarcate de pe GPS este ca traiectria finala este traiectoria in care motoarelor s-au oprit.
Echipajul a fost surprin de aparitia brazilor. In acel moment ambii piloti au tras de mansa pentru a evita impactul cu solul, format din padure de brad.
In momentul in care aeronava a intrat in padure, pilotii nu mai aveau control.
Oprirea a fost necomandata.
Motoarele s-au oprit din cauza givrajului.
In timpul testelor nu s-au constatat defectiuni tehnice.
In opinia comisiei, din momentul in care aeronava a intrat in plafonul de zbor, dupa ce a depasit aria Sibiu, au ramas fara optiuni, doar zborul catre inainte, si descendent dupa pierderea motoarelor.
Evaluarea eronata a factorilor de risc este datorata lipsei de experienta dar si de antrenament pe aceasta aeronava. Nu ne referim la tehnica de pilotaj, sau cum sunt actionate comenzile de zbor, ci la cum sunt evaluate conditiile de risc.
CIAS a ajuns la concluzia ca trebuie EASA sa ne sprijine astfel incat sa incercam pe viitor sa se previna reapatritia acestui accident.
Vrem sa prevenim o pauza mare de la un zbor la altul.
Au fost apreciati eronat factorii de risc la aceasta misiune.
Credem ca comandantul de echipaj a considerat ca daca a reusit sa treaca Carpatii Meridionali, va reusi in acelasi fel sa treaca Muntii Apuseni. Diferenta esentiala este ca deasupra Meridionalilor, aeronava s-a mentinut deasupra plafonului in timp ce deasupra Apusenilor a fost in plafon.
Aeronava era in afara limietlor de masa si centraj inca de la decolare.
Initial trebuia sa decoleze dimineata, de la 8:00, din cauza conditiilor de la Baneasa, acest lucru nu a fost posibil.
Potrivit datelor, masa aparatului era la limita. Cand am refacut calculelor, era prea mare.
Conform planului de zbor depus, de 2 ore, si la aterizare masa si centrajul ar fi fost in afara limitelor, ar fi avut inca prea mult combustibil.
Si acest licru a influentat capacitatea de urcare.
Aeronava avea plin de combustibil. Nu consideram ca acest lucru ar fi fost necesar.
Pe noi nu ne intereseaza daca cineva a gresit, nu cautam vinovati. Noi vrem sa realizam recomandari de zbor pentru ca acest lucru sa fie evitat pe viitor.
Comandantul de echipaj era dl Iovan.
